申诉案例通常包括以下几个部分：
申诉人（原审原告）的姓名、性别、民族、出生日期、住址和联系电话。
被申诉人（原审被告）的名称、法定代表人、地址和联系电话。
描述申诉的具体案件类型，例如医疗损害责任纠纷、民事纠纷、行政纠纷等。
申诉人希望法院采取的具体行动，如改判、撤销原判决、重新审理案件、退还货款、支付违约金等。
详细列出申诉人认为原判决或裁定中存在的事实认定错误、法律适用错误、程序违法等问题。
提供相关证据和材料，如医疗记录、合同文件、通信记录、专家意见等，以支持申诉人的主张。
附上原审判决书、裁定书、合同、证据材料等相关文件，以支持申诉请求。
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申诉状
案由：医疗损害责任纠纷
请求事项：
1. 撤销北京市西城区人民法院于2020年10月10日作出的（2020）西民初字第1234号民事判决；
2. 判令被申诉人赔偿申诉人各项经济损失共计人民币100万元，包括医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等；
3. 判令被申诉人承担一审和二审的诉讼费用及鉴定费。
事实与理由：
申诉人因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院于2020年10月10日作出的（2020）西民初字第1234号民事判决，特依法提起申诉。
一、原判决认定事实不清，适用法律错误。
1. 被申诉人在治疗过程中，未充分考虑患者身体虚弱的个体差异，使用常用的止咳平喘药盐酸氨溴索，并且超速度滴注，违反国家有关通报建议的技术规范。
2. 被申诉人在患者没有声音后，进行抢救之时，还伪造病历，将“患儿偶有哭闹”和“出现抽泣样呼吸”的时间次序颠倒，伪造修改病历。
